Perguntas Frequentes
Data da publicação: 27/08/2020
Como faço para aderir a um plano da Unimed Litoral?
Clique aqui para verificar as opções de contato com a área comercial ou ligue 0800 047 2100. Se preferir presencialmente, temos atendimento a clientes pessoa física no Núcleo Terceira Avenida, em Balneário Camboriú.
Como proceder se preciso usar a Unimed e não estou na minha cidade?
De acordo com a legislação, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer cobertura apenas dentro da área de abrangência contratada. No entanto, a Unimed oferece cobertura fora da área contratada, nos casos de urgência e emergência, com consulta inicial em pronto atendimento e exames básicos vinculados.
Em caso de dúvidas ligue para a Unimed Litoral no 0800 047 2100, que atende 24 horas, sete dias por semana.
Extraviei meu cartão, posso ser atendido?
Sim, desde que apresente um documento oficial com foto. Solicite segunda via do cartão ou baixe o aplicativo e tenha um cartão virtual no seu celular.
Preciso comunicar mudanças de endereço?
Sim, qualquer mudança no seu cadastro como endereço, telefone etc. deve ser comunicada à Unimed Litoral.
Quais as opções de acomodação o Hospital da Unimed Litoral oferece?
Apartamento individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante ou enfermaria coletiva, também com direito a acompanhante para pacientes menores de 18 anos e maiores de 60 anos. O tipo do seu plano é que define se a acomodação será individual ou coletiva.
Existe limite de consultas?
Não, é proibido impor limites de consultas.
Planos
É aquele contratado diretamente por uma pessoa física junto à operadora. Os membros da família podem participar do plano como dependentes.
São aqueles contratados por pessoas jurídicas para seus profissionais ou associados.
É aquele contratado por pessoas jurídicas para pessoas a ela vinculadas por relação empregatícia ou estatutária. Podem ser incluídos como dependente cônjuge e filhos do titular.
Por que os planos de saúde ficam mais caros com o avançar da idade?
Porque a probabilidade de internações e longos tratamentos é maior conforme a idade avança.
O que é plano referência?
É o que garante a cobertura mínima regulamentar que qualquer operadora deve oferecer aos seus segurados. Esse plano garante a cobertura médica, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com acomodação em enfermaria.
O que é cobertura ambulatorial?
Garante a cobertura de consultas, exames complementares, procedimentos e cirurgias realizadas em consultório/ambulatório. Não cobre as internações clínicas ou cirúrgicas e partos. As coberturas mínimas desse plano são estabelecidas pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O que é cobertura hospitalar?
A cobertura hospitalar cobre as despesas com as internações clínicas e cirúrgicas, assim como os exames e procedimentos realizados no decorrer da internação, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos ou no contrato.
O que é carência?
É o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada. Durante esse período, o segurado só tem direito ao atendimento nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato.
Quais são os prazos máximos de carência?
São aqueles definidos no seu contrato. Veja o detalhamento mais abaixo.
Como solicito alterações cadastrais?
Acesse este link e em caso de dúvidas veja nossos diversos canais de atendimento.
Como solicito estorno de pagamento?
Solicite para este e-mail falecom@unimedlitoral.coop.br
Como solicitar meu demonstrativo de pagamento?
Acesse este link e em caso de dúvidas veja nossos diversos canais de atendimento.
Como solicito o Informe de Rendimentos para o Imposto de Renda?
Acesse este link e em caso de dúvidas veja nossos diversos canais de atendimento.
Como solicito a 2ª via do boleto de pagamento?
Acesse este link e em caso de dúvidas veja nossos diversos canais de atendimento.
Como faço para solicitar o envio do meu cartão / carteirinha?
Acesse este link e em caso de dúvidas veja nossos diversos canais de atendimento.
Onde acesso o Guia Médico?
Onde solicito o cancelamento do meu plano?
Acesse este link e em caso de dúvidas veja nossos diversos canais de atendimento.
Qual é a área de abrangência da Unimed Litoral?
Luiz Alves, Ilhota, São João do Itaperiú, Barra Velha, Balneário Piçarras, Penha, Navegantes, Itajaí, Balneário Camboriú, Camboriú, Itapema, Porto Belo, Bombinhas.
Qual o horário de visitas no Hospital da Unimed?
- Visita hospitalar das 10h às 21h
- Permitido 1 acompanhante por paciente;
- Sujeito a alterações em decorrência de epidemias ou pandemias.
Todo paciente menor de 18 anos e maior de 60 anos deverá ter, obrigatoriamente, um acompanhante/responsável maior de idade;
Unidade Pediátrica
Para pacientes internados na unidade pediátrica, é permitida a permanência de dois acompanhantes até às 21h;
É permitida a entrada de crianças a partir de 6 anos, acompanhadas por um responsável.
Sujeito a alterações em decorrência de epidemias ou pandemias.
Verifique os horários diferenciados para UTI
Visitas para pacientes com precauções para infecções, das 10h às 21h.
As visitas são restritas a uma pessoa por vez e a quatro visitantes por dia;
Tempo máximo de visita: uma hora;
Somente pessoas maiores de 12 anos acompanhadas por um responsável;
Antes de entrar no quarto de isolamento, informe-se com a equipe de enfermagem sobre os cuidados necessários.
Sujeito a alterações em decorrência de epidemias ou pandemias.
Quais os horários das refeições no Hospital da Unimed?
- Café da manhã: das 7h às 8h
- Almoço: das 12h às 13h30
- Lanche da tarde: das 15h30 às 16h30
- Jantar: das 18h30 às 19h30
Não é recomendada a entrada de alimentos no hospital, esta medida contribui para o sucesso das orientações clínicas, além de colaborar com o controle de infecções.
PARA PEDIATRIA: Uso da mamadeira doméstica conforme orientação da nutrição.
Solicitações de refeições e bebidas extras poderão ser realizadas diretamente com a copa no ramal 4503 em caráter particular.
Para que sua estadia conosco seja a mais segura possível:
- Apresente documento oficial com foto;
- Realize a higiene das mãos com álcool gel;
- Comunique caso tenha alguma alergia;
- Questione a equipe de saúde sobre a condução do seu tratamento;
- Tenha ciência que não nos responsabilizamos por qualquer objeto de valor que o paciente, visitante ou acompanhante traga ao hospital;
- Evite transitar por outros setores que não seja o de acomodação do paciente, a menos que solicitado pela equipe médica ou de enfermagem;
Saiba que é expressamente proibido fumar nas dependências do Hospital (janelas, sacadas, estacionamento e área externa), conforme Lei Federal nº 9.294/96.
Não é permitido permanecer com os medicamentos de uso domiciliar, no quarto, durante a internação.
Manual do Cliente
Sobre a Unimed
Os mais de 100.000 clientes da região contam com 514 médicos cooperados, mais de 1.600 profissionais de saúde, um hospital de alta complexidade e uma Maternidade em Balneário Camboriú, Laboratório de Análises Clínicas, Centro de Diagnóstico por Imagem, postos de coleta laboratorial, Pronto Atendimento 24h adulto e infantil, cinco núcleos para consultas médicas eletivas (aquelas que não são de urgência e emergência, portanto podem ser programadas) e um complexo de medicina preventiva, o Espaço Viver Bem, em Itajaí.
Nenhuma empresa de saúde em Santa Catarina tem as acreditações (avaliações da qualidade de serviços por auditorias independentes) que a Unimed Litoral possui.
Em âmbito nacional o Sistema Unimed detém 31% do mercado nacional e, pelo 24o ano consecutivo, segundo o Instituto Datafolha, é a marca mais lembrada quando o assunto é plano de saúde.
Carteirinha
A Unimed Litoral fornece um cartão de identificação individual, com formato definido em lei, físico ou digital, a carteirinha, que deve ser apresentada junto com um documento oficial com foto sempre que o cliente precisar de serviços.
Na hipótese de rescisão contratual, essa carteirinha deve ser devolvida à Unimed Litoral. Em qualquer hipótese, seu uso indevido expõe o usuário aos rigores legais.
Carteira física frente
Carteira física verso
Carteira digital frente
Carteira digital verso
Guia Médico
O Guia Médico, como o nome diz, apresenta a relação de prestadores de serviços assistenciais como médicos, clínicas, profissionais de saúde, laboratórios e hospitais. Usar o Guia é tarefa simples, como pode ser visto no filme abaixo.
Na pesquisa do Guia Médico Nacional é importante colocar o número da carteirinha para verificar quais serviços o cliente tem à sua disposição, pois em outras regiões eles variam de plano para plano.
Marcar Consulta
As consultas podem ser agendadas pelo telefone (47) 3341.4441 ou através de agendamento online onde o próprio paciente escolhe o médico, data e horário dentre os serviços próprios da Unimed Litoral em Navegantes e na Praia Brava, em Itajaí.
Na data da consulta será preciso apresentar a carteirinha e um documento de identidade.
Ao consultar um médico pela primeira vez, sempre que possível leve os exames já realizados.
O filme abaixo mostra o procedimento para marcar consultas.
Como se cadastrar para ter acesso à marcação online de consultas.
Marcação de Exames
A maioria dos exames e procedimentos necessita de autorização prévia que o cliente pode solicitar pelo whatsapp disponível neste portal. Exames de imagem também podem ser solicitados pelo fone (47) 3341.4441 ou presencialmente nas unidades de atendimento da Unimed Litoral.
Para marcar exames é preciso ter em mãos a carteirinha da Unimed, CPF, documento de identidade e a requisição do médico.
Internação eletiva
A internação eletiva é aquela programada pelo médico, não é de urgência e emergência. O encaminhamento será feito pelo seu médico.
Análise de solicitações
Os exames e procedimentos são autorizados pela Unimed de acordo com a cobertura contratada. O atendimento é realizado de acordo com os procedimentos médicos referenciados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos vigente à época do evento. As solicitações de autorização poderão ser analisadas por Auditoria Médica e, sempre que persistir uma divergência médica, poderá ser solicitada uma terceira opinião, escolhida em comum acordo entre a operadora e o médico assistente.
Prazo de retorno das solicitações
Urgência/Emergência: Imediato. Serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias úteis. Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 5 dias úteis. Atendimento em regime de hospital-dia: 5 dias úteis. Procedimentos PAC e medicamentos: 10 dias úteis. Atendimento em regime de internação eletiva: 10 dias úteis.
Prazos máximos para atendimento
| SERVIÇO | Prazo máximo em dias úteis |
| Ginecologia básica, pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia. | 7 |
| Consultas nas demais especialidades | 14 |
| Consulta/sessão com fonoaudiólogo | 10 |
| Consulta/sessão com nutricionista | 10 |
| Consulta/sessão com psicólogo | 10 |
| Consulta/sessão com terapeuta ocupacional | 10 |
| Consulta/sessão com fisioterapeuta | 10 |
| Consultas e procedimentos em consultório/clínica com cirurgião dentista | 7 |
| Serviço de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 |
| Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) | 21 |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 |
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta de retorno | A critério do profissional responsável pelo atendimento |
Para garantir os prazos o cliente deve apresentar a documentação necessária quando solicitada. Os prazos máximos valem para os atendimentos a serem realizados por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada, na especialidade necessária, e não para o atendimento por um profissional ou estabelecimento específico, da preferência do cliente. O direito ao atendimento só existe após decorrido o prazo de carência previsto em contrato.
Coberturas
Para os planos não-regulamentados (contratos firmados antes de 02/01/1999, portanto anteriores à vigência da Lei 9656/98, a cobertura e suas limitações estão definidas no próprio contrato.
No caso dos planos de regulamentados, aqueles posteriores a 02/01/1999, a cobertura é a prevista no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do atendimento, de acordo com o segmento contratado (plano referência, obstetrícia, ambulatorial, hospitalar, odontológico e suas combinações).
O Rol de Procedimentos está disponível no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Carências
Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início da vigência do contrato ou de adesão ao plano.
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Procedimentos |
Carência |
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Urgência e emergência |
24 horas |
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Consultas médicas |
30 dias |
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Exames – exames laboratoriais, anatomopatológicos citológicos, raio-x simples e contrastado, eletrocardiograma, eletroencefalograma e ultrassonografia. |
30 dias |
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Consultas – sessões de fisioterapia |
90 dias |
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Parto a termo |
300 dias |
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Consultas – sessões de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicologia, nutrição e psicoterapia. |
180 dias |
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Demais coberturas |
180 dias |
Cobertura parcial temporária – CPT
Conforme legislação da Saúde Suplementar, a Unimed aplica um formulário denominado “Declaração de Saúde” e, sendo identificada ou constatada alguma doença/lesão preexistente, o beneficiário fica com a cobertura suspensa para procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos e internação em UTI diretamente relacionados a tal doença ou lesão, por um período máximo de 24 meses contados da sua adesão ao contrato.
Serviços e coberturas adicionais
A Unimed disponibiliza para seus clientes os seguintes adicionais, se estiverem incluídos em contrato:
SOS Unimed
É um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Emergência. O SOS dispõe de atendimento domiciliar e inter-hospitalar todos os dias, durante as 24h. O serviço de SOS Unimed pode ser solicitado pelo telefone 08000 488 488.
Remissão
Por período determinado, em caso de falecimento do titular, os beneficiário dependentes têm direito aos mesmos serviços previstos no contrato, sem ônus pecuniário pelo prazo de cinco, três ou um ano, dependendo da data de contratação do plano assistencial.
Remoção terrestre
É uma cobertura para pacientes internados que precisam de transferência nos limites da abrangência geográfica contratada. O serviço de remoção pode ser solicitado pelo telefone 08000 488 488.
Remoção aérea
Possibilita, de acordo com o que estiver previsto em contrato, atendimento no território nacional aos pacientes internados que necessitem de transferência para unidade hospitalar com melhores recursos de atendimento, desde que solicitada e justificada pelo médico assistente.
Informações sobre os diferentes planos de saúde
Tipo de contratação:
Individual ou familiar: possibilita livre adesão de clientes pessoa física, com ou sem grupo familiar.
Coletivo por adesão: aquele que oferece cobertura prestada a pessoas com vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como sindicatos, associações, cooperativas e fundações.
Coletivo empresarial: destinado ao empresário individual e às pessoas jurídicas que mantenham vínculo empregatício ou estatutário com o beneficiário titular.
Abrangência geográfica
Regional: atendimento em determinado grupo de municípios, no caso da Unimed Litoral Balneário Camboriú, Balneário Piçarras, Barra Velha, Bombinhas, Camboriú, Ilhota, Itajaí, Itapema, Luiz Alves, Navegantes, Penha, Porto Belo e São João do Itaperiú.
Estadual: em todos os municípios do estado.
Nacional: em todos o território nacional.
Segmentação da cobertura assistencial
Hospitalar: garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Obstetrícia: além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Referência: instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da contratação do Plano.
Formação do preço
- Pré-pagamento (pré-estabelecido) – Quando o valor da mensalidade garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
- Pós-pagamento em custo operacional (pós-estabelecido em custo operacional) – Quando o valor da mensalidade é calculado após a utilização da cobertura contratada e o total de despesas é repassado à pessoa jurídica contratante.
Contratação
Regulamentados: contratos firmados a partir de 02/01/1999, depois da vigência da Lei 9.656/98;
Não regulamentados: contratos firmados antes de 02/01/1999, anteriores à vigência da Lei 9.656/98;
Acomodação
Internação em quarto coletivo ou compartilhado, de acordo com seu plano.
Reajuste da mensalidade
Planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999: se seu plano foi contratado antes de 2 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à Lei 9.656/98, os reajustes devem seguir o que estiver previsto em contrato.
Planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999: planos para pessoa física, individuais ou familiares, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define anualmente o índice autorizado para reajuste. Mesmo após essa definição, as operadoras só podem aplicar esse reajuste depois de avaliação e autorização expressa da ANS.
Planos contratados pelo empregador, sindicato ou associação:
Se o plano for do tipo ‘coletivo, ou seja, se foi contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, os reajustes não são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sim pré-estabelecidos em contrato.
Se o seu contrato coletivo possuir menos de 30 beneficiários, o reajuste do seu contrato deverá ser igual ao reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora, dentro do chamado Agrupamento de Contratos (ou Pool de Risco).
O índice de reajuste aplicado a todos estes contratos será divulgado no site da Unimed no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário. Verifique anualmente, junto à pessoa jurídica contratante de seu plano, a quantidade de beneficiários vinculados ao seu contrato. Desta forma, você saberá se, no ano seguinte, seu contrato entrará, ou não, no agrupamento para receber o reajuste destinado a contratos com menos de 30 beneficiários.
Reajuste da mensalidade por idade
Poderá ocorrer aumento de preço por mudança de faixa etária. Isso acontece porque em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde. As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.
Contratação |
Faixa etária |
Observações |
| Até 2 de janeiro de 1999 | Não se aplica | Deve seguir o que está escrito no contrato |
| Entre 02/01/1999 e 01/01/2004 | 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais |
A Resolução Consu 06/98 determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais), seja no máximo seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). |
| Após 01/01/2004 com o advento do Estatuto do Idoso | 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais. |
A Resolução Normativa 563, publicada pela ANS em dezembro de 2022, determina que o valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos). |
Direito a reembolso
O direito a reembolso é assegurado somente nas situações e condições abaixo, quando devidamente comprovadas:
Reembolso em caso de atendimento de urgência e emergência:
a) Quando não for possível a utilização de prestadores da Unimed Litoral que fazem parte da rede de atendimento do respectivo plano e desde que o atendimento tenha sido realizado dentro da área de abrangência geográfica e atuação do plano.
b) O reembolso será nos limites das obrigações contratuais, observadas as carências, cobertura parcial temporária, área de abrangência e atuação do plano, segmentação e Rol de Procedimentos vigente à época do evento. O valor será de acordo com os praticados pela Unimed Litoral junto à rede de prestadores do respectivo plano.
Reembolso em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador para o atendimento de urgência e emergência e/ou eletivo, conforme abaixo:
Atendimento de urgência ou emergência: em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador de serviço assistencial da rede de atendimento do plano no município onde foi realizado o atendimento, desde que o município faça parte da área de abrangência e atuação do plano.
Atendimento eletivo em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador de serviço assistencial, do respectivo plano no município onde foi requerido o atendimento pelo beneficiário, desde que:
– O beneficiário ou seu responsável tenham comunicado previamente à Unimed Litoral, através de um dos canais indicados no verso do cartão do plano de saúde, quanto à necessidade de atendimento e dificuldade de agendamento em razão da inexistência ou indisponibilidade de prestador de serviço assistencial da rede de atendimento deste plano;
– A Unimed Litoral não tenha assegurado o atendimento solicitado pelo beneficiário ou responsável nos prazos e condições estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em normativos vigentes;
– O município onde foi realizado o atendimento faça parte da área de abrangência e atuação do plano.
Quanto a prazos e documentações necessárias:
O reembolso, quando devido, será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordo com os parâmetros constantes do contrato, mediante a apresentação dos seguintes documentos:
– Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos utilizados, com preço por unidade, acompanhado de recibos, faturas ou notas fiscais do hospital;
– Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando o evento a que se referem, com assinatura, carimbo legível do médico e o número do CRM;
– Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente com assinatura, carimbo legível do médico, inclusive o número do CRM;
– Para o pagamento do reembolso por meio eletrônico, será preciso o nome completo e CPF do correntista.
Inclusões e exclusões de clientes
Planos coletivos
Por interesse do beneficiário titular: o titular solicita o cancelamento junto à empresa contratante por qualquer meio. A empresa contratante tem 30 dias para comunicar a exclusão para a operadora. Neste caso, a exclusão terá efeito a partir da data de ciência da Unimed. O beneficiário titular poderá solicitar a exclusão diretamente à Unimed, caso esta não seja comunicada pela empresa contratante no prazo de 30 dias do pedido a que se refere o item anterior. A exclusão, nesta hipótese, terá efeito imediato sem a anuência da empresa contratante.
Por interesse da empresa contratante: com efeito a partir da data limite estabelecida com a Unimed, mediante comunicação escrita. Os atendimentos realizados antes da data de solicitação de exclusão do beneficiário, terão cobrança de coparticipação a partir do conhecimento da Operadora, quando houver, conforme cláusula contratual.
Os atendimentos realizados após a data de solicitação de exclusão, serão cobrados integralmente, a partir do conhecimento da Operadora, quando houver. Ambos serão cobrados da empresa contratante, dentro do prazo de até 3 (três) anos, conforme Código Civil de 2002, artigo 206.
Como manter o plano na demissão ou aposentadoria
A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano, enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.
A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Atenção: Não é considerada contribuição a coparticipação paga única e exclusivamente em procedimentos, na utilização dos serviços de assistência médica e nem os valores pagos relativos a mensalidade do plano de saúde dos dependentes.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições:
– Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício;
– Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde;
– Assumir o pagamento integral do benefício;
– Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde;
– Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Dependente do aposentado ou ex-empregado:
O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou empregado demitido.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.
Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?
Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.
Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais: tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferece esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
Aposentado que contribui para o plano de saúde por período inferior a 10 anos: poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa: a manutenção no plano será correspondente a ¹/³ (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.
Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumprimas.
Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial:
O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.
Portabilidade de carências
Há possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.
Portabilidade especial
Independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em quatro casos:
Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para exercício da portabilidade começa a contar a partir da data de publicação de Resolução Operacional da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Diário Oficial da União, podendo ser prorrogado;
Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, por falecimento do titular. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular;
– Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário;
– Por beneficiários que tiveram seu vínculo com o beneficiário titular do plano extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente, devendo exercer no prazo de 60 dias a contar do término do vínculo da dependência.
Atendimento ao recém-nascido
O recém-nascido (filho natural ou adotivo) que não possui a carteirinha de cliente será atendido desde que acompanhado por um dos responsáveis legais inscritos no plano com cobertura obstétrica, que deverá apresentar a sua carteirinha, um documento de identidade e a certidão de nascimento do bebê. O recém-nascido (filho natural ou adotivo) só receberá atendimento sem a inscrição do plano durante os primeiros 30 dias a contar de seu nascimento.
Como inscrever o recém-nascido no plano
Para a inscrição do recém-nascido no plano com isenção de carências e de análise de doenças ou lesões preexistentes, o pai ou a mãe deverá possuir o plano no mínimo há 180 dias, desde que contratada a segmentação obstétrica e a inclusão do recém-nascido ocorra em até 30 dias do nascimento, independente do parto ter sido ou não coberto pela operadora.
A inscrição do menor adotado (sob guarda ou tutela ou paternidade reconhecida), em relação ao aproveitamento de carências e sem análise de doenças ou lesões preexistentes) poderá ocorrer em qualquer segmentação contratada, com o aproveitamento das carências já cumpridas pelo pai ou pela mãe ou responsável legal, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias da guarda ou tutela.
Portal do cliente
Esse portal permite que o cliente resolva a maioria das suas necessidades, sem precisar telefonar ou ir à Unimed.
Para clientes pessoa física e jurídica é possível emitir 2a via do boleto; solicitar segunda via da carteirinha; consultar carências; atualizar dados cadastrais; consultar os boletos pagos e emitir o extrato de coparticipação e mensalidades.
Além disso, os clientes pessoas físicas podem verificar os dados do seu plano; consultar o status de autorizações e o número do seu Cartão Nacional de Saúde do SUS (CNS).
Se você ainda não possui cadastro clique aqui e veja as orientações, inclusive um filme de como se cadastrar.
Para dúvidas em geral acesse nossa central de atendimento e utilize um dos vários canais de comunicação disponíveis, inclusive o telefone gratuito 08000 472 100.
Regras de registro de atendimentos
Há regras impostas pela da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que obrigam as operadoras a disponibilizarem canais de contato presencial e telefônico aos clientes e a forma como deve ser realizado o atendimento.
Deverão ser protocolados pelas operadoras de planos de saúde e respondidas dentro dos prazos legais as informações e orientações relativas a cobertura; mecanismos de regulação, dúvidas sobre o contrato; pedido de autorização de atendimento; agendamento de atendimento; problemas com a rede de prestadores; reembolsos ou demais situações que indiretamente estejam relacionadas à garantia de atendimento e/ou cobertura (pagamentos, cancelamentos, problemas com a carteirinha, garantia de plano demitido/aposentado etc.).
Protocolo de atendimento
Sempre que o cliente solicitar procedimento ou serviço da rede assistencial, através de um dos diferentes canais, será fornecido o número do protocolo, logo de início ou assim que o atendente identificar que se trata de demanda que envolva cobertura da rede assistencial.
Prazos de resposta por parte da operadora
Quando não for possível uma resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada pelo cliente, a operadora terá prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente ao cliente.
Direitos e deveres dos clientes
Direitos: ser bem atendido; receber o produto que contratou e ser ouvido.
Deveres: ler o seu contrato e tirar dúvidas antes de sua assinatura; manter seu cadastro atualizado; pagar sua fatura em dia; procurar a rede cooperada/credenciada para atendimento; usar corretamente o seu cartão de identificação (carteirinha).
Glossário
Acidente pessoal: é um evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, causador de lesão física e que torne necessário o tratamento médico.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – É a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
Beneficiário: é o cliente, a pessoa física que utiliza o plano de saúde contratado diretamente com a operadora ou através de pessoa jurídica contratante.
Carência: é o período a partir da data da contratação ou adesão ao plano, em que a cobertura contratual fica suspensa, ou seja, o beneficiário não usufrui de determinado atendimento. As coberturas somente serão asseguradas após o decurso do prazo de carência estabelecido.
Cobertura Parcial Temporária (CPT): é uma carência diferenciada para as doenças e lesões preexistentes. O consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças.
Coparticipação: é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à operadora após a realização de determinados procedimentos.
Cobertura: é todo tipo de atendimento a que você tem direito de acordo com o plano contratado.
Emergência: são os casos que implicam no risco iminente de óbito ou de lesões irreparáveis ao beneficiário, constatado em declaração do médico assistente.
Empresa: é a pessoa jurídica que contrata a prestação de serviço de assistência à saúde para seus empregados, dirigentes ou associados.
Regulamentação de Planos: em 1998 o Estado brasileiro interferiu no mercado com o objetivo de estabelecer uma legislação específica voltada à saúde privada. A Lei 9.656 estabelece regras para o setor, determina condições de comercialização de planos, bem como suas características.
Resolução Normativa (RN): isto é uma norma decretada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que busca a padronização na saúde suplementar promovendo a defesa do interesse público.
Rol de Procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei 9.656/98.
Plano: É o produto registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que a empresa (no caso de pessoa jurídica) ou indivíduo (no caso de pessoa física) contratou com a Unimed. Cada plano ou produto corresponde a um contrato.
Tabela de Referência: referência de valores para cobrança de coparticipação.
Unidades de atendimento: São postos de atendimento. também chamados de núcleos, das Unimeds que estão distribuídos na área de ação, para facilitar o atendimento dos beneficiários.
Urgência: são casos resultantes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. O parto prematuro, por exemplo, é considerado uma urgência.